建立“四位一体”优抚医疗保障制度的实践与思考

长阳县民政局局长  饶树声

　　建立优抚医疗保障制度，是2009年以来全国各级政府和民政部门狠抓的一项重点工作，是有效解决优抚对象治病困难的一项重大举措，全国基本普遍建立了县级优抚医疗保障制度，重点优抚对象的医疗待遇全面纳入了政策性保障范围。长阳土家族自治县是湖北省一个贫困山区县，县委、县政府高度重视优抚医疗保障工作，大力贯彻落实《军人抚恤优待条例》以及《优抚对象医疗保障办法》、《一至六级残疾军人医疗保障办法》，于2009年初制定了《长阳土家族自治县优抚对象医疗保障实施办法》，于同年5月份正式实施，在全省起到了率先示范和带头作用。该县实施优抚医疗保障制度一年多时间来，成效十分明显，而在制度和机制上需要深入研讨的潜力也很大。

　　一、主要特点

　　该县共有重点优抚对象2658人，其中：残疾军人211人（一至六级残疾军人84人）、“三属”113人、红失人员29人、在乡复员军人1082人、带病回乡退伍军人695人、农村无工作单位的参战退役人员528人。在优抚医疗保障制度建立之前，该县优抚医疗保障资金支出近100万元，其中，仅将84名一至六级残疾军人纳入了医疗统筹范围，用于一至六级残疾军人的医疗保障资金年平均60万元，另外每年为七至十级残疾军人和在乡复员军人给予了少量的部门医疗补助，总额30余万元。其他优抚对象没有医疗保障政策，治病困难问题不能得到较好解决。实行优抚医疗保障制度之后，这些优抚对象全部按照相应属别纳入了城乡基本医疗保障范围，其中参加城镇职工基本医疗保险的103人，参加城镇居民基本医疗保险的113人，参加新型农村合作医疗的2418人。在此基础上享受医疗机构医疗优惠减免、政府医疗补助和医疗救助待遇。截止2010年6月底，该县共支出医疗保障资金227万元，其中医疗优惠减免18万元、医疗补助167万元、医疗救助42万元。一至六级残疾军人医疗待遇得到了进一步的有力保障，其他重点优抚对象的医疗费报销、医疗优惠减免、医疗补助、医疗救助之和达到72%以上的保障水平。其特点主要是：

　　1、领导重视，部门配合。该县县委、县人民政府的领导十分重视优抚医疗制度建设，成立领导小组，多次主持召开优抚医疗制度建设工作会议，及时研究解决诸多具体问题，营造浓厚的工作氛围。县财政、民政、卫生、人力资源和社会保障等部门思想统一，职责明确，把各部门的政策资源积极整合到优抚医疗保障制度中来，形成了齐抓共管的良好局面。

　　2、保障模式科学，政策设置理性。该县设置的优抚医疗保障制度，在保障模式上，按照上级职能部门要求，充分结合本县实际，形成了科学严谨的医疗保障模式。即：医疗费报销＋医疗机构优惠减免＋医疗补助＋医疗救助。在这“四位一体”的保障模式中，对其保障政策的设置也充分体现了理性的政策结构和“量力而行、成功运作”的原则。医疗费报销是基础，即优抚对象住院医疗费，按照所参加的基本医疗保障制度实行医疗费报销；医疗机构优惠减免，这也充分体现了医疗机构照顾和服务优抚对象的惠民意识，在结算住院医疗费时，首先按照规定标准减除应有医疗机构承担的优惠减免部分，再按实际医疗费结算；医疗补助由住院医疗费适当补助和门诊医疗补助两部分构成，是医疗保障制度的关键点，对于住院的优抚对象按期身份类别设置了不同比例的自付费用部分的补助比例，对于所有重点优抚对象给予了不同标准的门诊医疗补助；医疗救助就是将优抚对象住院纳入贫困群众医疗救助范围，按照医疗救助的标准给予救助。这“四位一体”的模式构成了保障优抚对象医疗待遇的最大化，减轻了优抚对象治病费用的负担。

　　3、结算方便，操作快捷。该县从正式实施优抚医疗包扎很难过制度开始，就开发了优抚对象医疗保障“一站式”结算系统，在全县选定了13家医院和15个定点药店，涵盖所有乡镇，落实了各医疗机构和药店从事优抚医疗保障的专（兼）职人员45人，形成了强大的服务优抚对象医疗保障的阵容。对所有的服务人员进行了专门业务培训，将“一站式”结算系统安装到各医疗机构和药店。优抚对象住院医疗费报销、医疗优惠减免、医疗补助、医疗救助实行“一站式”结算；优抚对象门诊定额补助实行IC卡消费，在定点的医院或药店均凭IC卡结算，不需现金发放定额门诊补助或事后报销。

　　4、监管及时，运行顺畅。财政、民政、卫生、人力资源和社会保障等部门按照各自的自责负责监督实施优抚医疗保障制度运行情况；县民政部门通过“优抚医疗保障信息系统”适时在线监控医疗机构和药店为优抚对象医疗结算的情况。通过有效监管，各部门围绕服务优抚对象医疗保障工作尽到了自己最大的责任，保障了优抚医疗政策的顺利落实。

　　二、需要改进的关键问题

　　从该县实施优抚医疗保障制度的实践来看，无论是制度本身还是与实施制度相配套的信息系统运行，对于保障优抚对象医疗待遇起到了关键性的作用，是现实性很强的一个制度。但是，制度本身还存在一些可以研究解决的缺陷，信息系统运行上也有需要随着形势的发展变化而改进的方面。其主要问题是：

　　1、住院医疗费适当补助标准偏低。该县现行的优抚医疗保障实施办法规定：“七至十级残疾军人、红军失散人员、“三属”、在乡复员军人按照35%的比例补助，补助最高额度每人每年不超过1000元；带病回乡退伍军人、参战退役人员按照15%的比例补助，补助最高额度每人每年不超过600元。”这样设计，在当初摸着石头过河的前提下，是低标准起步的办法，有利于住院医疗费适当补助落实和执行。而在这一年多的实践中，住院治疗的优抚对象285人，住院医疗费平均3000元。住院人数占整个优抚对象（除一至六级残疾军人外）的11%，可以说主要治疗的人数是少数；住院医疗费报销以新农合为标准并以在乡复员军人的医疗保障政策计算，扣除自费部分的药品费和手术费外，医疗费报销一般在55%，即人平可报销1650元，尚有1350元需要纳入医疗补助和医疗救助的范围，那么，按照35%的比例给予补助，则补助金额为472.5元，下余877.5元再实行医疗救助，在救助中海需要扣除500元的“门槛”费，实际可享受医疗救助150元。那么这样的对象医疗保障总额为2572.5，尽管保障水平达到了75%，但补助额度还是比较低的。如果是带病回乡的退伍军人，医疗补助比例只有15%，其医疗补助比例更低。

　　2、优抚对象住院预交费用自身难于承担。调查发现，该县绝大部分优抚对象家庭贫困，而到医疗机构住院，都需要先行预交费用，一旦这样的对象难于预交，就存在找政府解决或不能及时住院治疗的问题。

　　3、“一站式”结算系统对同一对象一个年度两次以上住院的，在第二次住院时前次住院未结算完的医疗补助或医疗救助，需要在出院结算时先行审批后才能进入系统同步结算。这个问题当初设计4时是对医疗补助或医疗救助标准的控制措施，但对于患者结算费用是带来不方便的问题。

　　三、完善优抚医疗保障制度的对策

　　1、要进一步加大优抚医疗保障制度宣传力度。优抚医疗保障制度运行时间不是很长，部分优抚对象对自身可以享受的政策还不够明白。如持IC卡门诊购药结算，对于结算方式、使用方法掌握的不够。各级各部门都有责任和义务强化宣传，既要宣传政策，也要宣传典型，还要注重对服务优抚医疗保障工作做得好的单位或个人的宣传，进一步增强政策的透明度和群众的知晓率。

　　2、要适当提高住院医疗费适当补助标准。结合长阳的实践，住院的对象毕竟还是少数，全年住院总人数一般不会突破20%，对原设置的35%和15%的补助标准，可认真测算后分别适当提高一定比例和“封顶线”，最大限度地解决好优抚对象治病困难。

　　3、进一步完善“一站式”结算系统。优抚医疗保障“一站式”结算系统是便民服务和规范管理的主要措施，要针对存在的相关问题，既要注重与城乡基本医疗保障制度信息结算系统的对接，又要方便优抚对象和医疗机构结算。

　　4、上级政府和有关部门要不断增加对优抚医疗保障经费的投入。目前，优抚医疗保障经费除上级适当补助部分外，主要渠道还是地方财政解决，针对长阳这样贫困县来说，财政还存在难于负担的问题。因此，上级政府和财政、民政等有关部门要注重对优抚医疗保障资金的更好投入。一是要注重向贫困县重点倾斜，二是要对优抚医疗保障工作做得好的县倾斜，三是要适当解决部分工作经费。

　　5、各级政府要建立优抚医疗保障工作表彰奖励制度。凡为优抚医疗保障工作做出较大贡献的单位或个人都应实行表彰和奖励，激发相关部门和单位进一步增强为优抚医疗保障工作服务的责任感和事业心，确保优抚医疗保障制度又好又快地推进。