对重大疾病患者实施关爱救助的调查与思考

宜都市民政局 陈东

　　近年来，覆盖城乡一体化社会救助体系日臻完善，城乡贫困群体的吃饭难、住房难、看病难的“三难问题”得到有效改善，特别在解决城乡居民“看病难”的问题上，成功试行新型农村合作医疗制度，建立城镇居民医疗保险制度，不断完善城乡贫困群体大病医疗救助制度。一种以城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险为主体，以城乡大病医疗救助为补充的全民医疗救助制度逐步建立，覆盖了全市所有城乡居民，为缓解城乡居民“看病难”问题起到了积极作用。

　　一、医疗救助基本状况

　　新型农村合作医疗和城镇职工居民医疗保险，是当前解决城乡居民医疗问题的主要途径，这两大制度的建立，为缓解城乡居民看病难问题起到了积极作用。以宜都市为例，2006年被纳入全国新型农村合作医疗试点，启动新型农村合作医疗制度，通过几年时间的不断实践探索，新农合工作稳步推进，今年，全市参加新农合28.6万人，参合率达到98.9%以上； 2008年，又针对城镇居民建立城镇职工居民医疗保险制度，参保人数8.3万人，参保率93%以上；同时，该市从2004年开始，针对城乡贫困群体，建立了城乡贫困群体大病医疗救助制度，5年多时间，全市累计救助3200多人，救助资金达1100万元，人平救助3500元，有效减轻了全市城乡居民的就医负担。

　　二、存在的主要问题

　　由于受新农合、城镇居民医疗保险和大病医疗救助等各项医疗保障制度设计的限制，部分患者必然存在目录外用药、限制费用报销病种和因交通事故、意外伤害等客观因素的影响，不能享受救助。特别是一些需器官移植、癌症病人和一些慢性重症病人等重症病种，发生医疗费用较高，在享受各种医疗救助后，自费额度依然很高，出现因病返贫和致贫问题。据不完全统计，宜都市近三年来，每年因看病自费额度在5万元以上的有150人左右， 10万元以上的80人左右，20万元以上30人左右。这部分人大多数都只能依靠亲朋好友资助和借债来看病，严重影响了他们的正常生活。为进一步缓解社会医疗保障外特重疾病（伤）人员医疗费用负担，完善社会保障体系，构建和谐社会，急需建立一种特殊重病（伤）医疗救助制度，以填补医疗保障制度惠及的盲区。

　　三、对策及建议

　　建议一、建立特殊重病（伤）医疗保险制度。针对已参加城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的人群，资助他们在商业保险机构参加特殊重病医疗保险。参保费用可参照城镇职工大病医疗保险额度缴纳。

　　（一）享受对象条件

　　对一个年度内参保人员发生不予支付的医疗费用总额达10000元以上的重病（伤）者实行补偿。具体来讲，可以分为四方面的类型：一是因交通事故、意外伤害、医疗事故按规定由责任方承担，责任方逃逸或无力承担责任的；二是因自杀、自残后无经济能力医治的；三是患晚期恶性肿瘤、器官移植后抗排斥治疗、慢性肾功能衰竭尿毒症等重病患者实行门诊治疗，超过慢性病门诊医疗费定额标准的；四是其他社会医疗保障不予支付的重病（伤）情形的。

　　（二）补偿比例

　　特殊重病（伤）医疗保险设立起付线10000元、设立年封顶线60000元。即对符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施范围的医疗费用起付线以外的自费部分补偿50%，每个人在1年内累计补偿总额不得超过6万元；重病患者实行门诊治疗，超过慢性病门诊医疗费定额标准以上的部分纳入报销范围。

　　（三）资金筹措

　　保险资金来源以政府补助为主。市财政按上年度参保人数每人60元标准，建立特殊重病（伤）医疗保险基金，委托具有资质的商业保险机构经办。

　　（四）业务管理

　　成立特殊重病（伤）医疗保险基金管理委员会，由财政、民政、劳动、医保、卫生、公安、工会和商业保险机构派专人组成。主要负责制订和完善救助办法，对基金的筹集、支付及结存情况进行监督和管理。参保人员在一个年度内发生不予支付的医疗费用总额达10000元的，由本人（家属）向商业保险公司提出申请，经核准后纳入补偿范围。自费部分应剔除已经报销的医疗费用、已经获得的大病救助、慢性门诊补偿以及在司法救助基金中获得的医疗补偿等。

　　建议二、建立特重疾病关爱救助制度。此方案以民政牵头，新农合、医保局及商业保险机构配合实施。

　　关爱救助活动面向所有城乡居民，凡是没有参加重大疾病商业保险，因病通过各项保障、政府救助、社会资助或商业保险理赔后，医疗费用自费部分超过家庭当年总收入80%以上（没有固定收入的，按照农村年人均纯收入或城镇最低工资标准计算），并造成家庭生活困难的患者，均可申请特重疾病关爱救助，每人每年只限救助一次。

　　特重疾病关爱救助资金的筹措，采取面向社会专项募集和政府资助两种方式。政府资助包括政府配套资金、大病医疗救助资金、福利彩票公益金。政府资助部分由财政部门设立专户进行管理，并按照实际审批金额及时将资金拨付到民政部门，民政部门按社会化发放程序将资金支付给享受者。民政部门按照有关规定建立专账，实行专户管理。

　　对符合特重疾病关爱救助条件的对象，新农合、医疗保险、民政部门分别设立特重疾病关爱救助项目，对患特重疾病医疗费用自费部分由新农合或医保局现行救助后，民政部门再予以救助。其救助比例为：自费达到5-10万元的，一次性救助40%；自费10 -20万元的，一次性救助50%；自费20万元以上的，一次性救助60%。新农合、医疗保险每人每年最高救助额度不超过5万元，市民政局每人每年最高救助额度不超过10万元。